Interview

Bremer Ethiker: Corona-Debatte kann Bewusstheit über Triage stärken

Krankenschwestern und Ärzt*innen versorgen auf der Intensivstation für Covid 19 einen Patienten
In Krankenhäusern seien die realen Entscheidungsprozesse sehr komplex und schwierig in Gesetze zu gießen, so Karl-Heinz Wehkamp. Bild: DPA | Marijan Murat

Dem Bremer Mediziner und Ethiker Karl-Heinz Wehkamp zufolge werden in Deutschland jeden Tag sogenannte Triage-Entscheidungen gefällt. Durch Corona rücken sie in die Öffentlichkeit – er fordert einen Diskurs.

Herr Wehkamp, wie und wann werden in Deutschland überhaupt Triage-Entscheidungen getroffen?
Das Triage-Konzept stammt aus der Kriegsmedizin und soll eine möglichst große Zahl von Kranken oder Verletzten wieder einsatzfähig machen. Allgemein gesagt: Triage wird in allen Situationen der Knappheit auf Seiten der Versorger praktiziert – Knappheit an Personal, Material, Zeit oder Geld. Dabei gibt es mehrere Konzepte, Triage-Entscheidungen zu treffen. Erstens: Wer zuerst kommt, mahlt zuerst. Zweitens: Diejenigen, die am schwersten betroffen sind, werden zuletzt behandelt, um mehr Menschen insgesamt zu retten. Drittens: Losverfahren – um Gleichheit und Gerechtigkeit der Chancen zu gewährleisten.
Ein Mann mit grauen  Haaren vor einem Bücherregal
Karl-Heinz Wehkamp ist Arzt, Soziologe und Ethiker. An der Universität Bremen, forscht er an Entscheidungsprozessen in Krankenhäusern und ist selbstständiger Krankenhausberater. Bild: Moma / Das Erste am Morgen

Sicherlich gibt es auch im Halbbewusstsein der Entscheider angelegte Kriterien, die nun wohl auch vom Bundesverfassungsgericht gemeint sind. Dabei wird mehr oder weniger bewusst darüber entschieden, wer als mehr oder als weniger rettenswert eingestuft wird. Das könnten sehr alte Menschen sein, sozial Schwache, Fremde oder eben auch behinderte Menschen. Sehr alten oder bereits dem Tode geweihten Menschen könnten lebenserhaltende Maßnahmen vorenthalten oder entzogen werden zugunsten jüngerer Personen, die zum Beispiel noch Kinder haben und sozial gut integriert sind.

Wer trifft denn diese Entscheidungen?
Es gibt von Klinik zu Klinik unterschiedliche Arten, mit solchen Entscheidungen umzugehen. Teilweise darf nur der Chef sie treffen oder aber sie müssen von mindestens drei Ärzten getroffen werden. In anderen Krankenhäusern wiederum macht man alles, solange man nur eine winzige Chance sieht. Triage-Entscheidungen und das Setzen von Prioritäten sind sehr schwierig und nicht so leicht in Gesetze zu gießen. Die realen Entscheidungsprozesse sind komplexer, als es sich Juristen, Theologen, Ethiker und medizinische Verwaltungsfachangestellte vorstellen. Immer muss eine realistische Einschätzung der vorhandenen Kräfte beziehungsweise Potenziale vorausgehen. Dann muss die Situation des Patienten eingeschätzt werden, was oft nur aufgrund unvollständiger Informationen möglich ist. Wenn irgend möglich, soll der Wille des Patienten beachtet werden. Solche Entscheidungen brauchen viel Wissen und Informationen, am besten mit Zeit und einem Team, das verschiedene Sichtweisen repräsentiert.

Üblicherweise geht man davon aus, dass Ärzte diese Triage-Entscheidungen treffen. Das ist aber nicht immer der Fall, die Entscheidungsketten beginnen oft früher. In der Realität spielen da aber viel mehr Leute eine Rolle. Der Pflegebereich hat einen großen Einfluss darauf, Patienten vorzusortieren und darüber zu entscheiden, wann die medizinische Hilfe alarmiert wird. Das ist oft der entscheidende Punkt.

Folglich ist es meines Erachtens nicht ausreichend, bei der Triage-Frage ausschließlich auf die Ärzte zu schauen. Wir müssen auf die Teams schauen.

Karl-Heinz Wehkamp, Arzt, Soziologe und Ethiker an der Uni Bremen

Und hier fehlt in zu vielen Fällen eine Diskurspraxis mit ethischer Kompetenz und eine in die Klinikabläufe integrierte Organisationsethik. Das ist eine Schwäche im deutschen Krankenhaussystem, das zu stark betriebswirtschaftlich gesteuert wird und in dem es an Zeit und Qualifikation fehlt, sich eingehend mit der Person des Kranken zu befassen.

Das Bundesverfassungsgericht (BVG) hat entschieden, dass es verfassungswidrig ist, dass es bisher keine gesetzliche Regelung gibt, nach welchen Kriterien eine Triage abzulaufen hat. Wie bewerten Sie das Urteil?
Ich glaube, das Urteil ist gut gemeint und es ist auch wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein Behindertenstatus nicht zu Abzügen im Behandlungbereich führen kann. Nur mit einem Gesetz wird das Problem meines Erachtens nach nicht gelöst. Die Hoffnung kann ich nicht teilen. Bei allem Respekt vor unserem Parlament: Der Bundestag kann da meines Erachtens nach gar keine umfassend befriedigende Lösung schaffen, weil es die Situationen nicht hergeben.

Es wird nicht reichen, einfach ein Gesetz zu machen. Es braucht Diskursstrukturen für Entscheidungsprozesse in kritischen Situationen. Dafür bedarf es Zeit und Bewusstsein für reflektiere Entscheidungsprozesse. 

Karl-Heinz Wehkamp, Arzt, Soziologe und Ethiker an der Uni Bremen

Die Deutsche Gesellschaft für Notfall- und Intensivmedizin hat ja eigene Regeln zur Triage verfasst. Hier fühlt man sich jetzt durch das Urteil bestätigt, obwohl das Gericht ja noch keinen ausreichenden Schutz behinderter Menschen annimmt. Wenn jetzt gesetzlich nachgebessert werden soll, halte ich es jedoch für Augenwischerei gegenüber Menschen mit Behinderungen. Nicht Gesetze, sondern bessere Entscheidungsbedingungen sind nötig, insbesondere ausreichende Zeit und eine qualifizierte Diskurspraxis. Richtig ist dennoch der Hinweis, dass Behinderte besonders schützenswert sind, weil sie eben besonders gefährdet sind. Auf der anderen Seite dürfen sie auch nicht gegenüber anderen Menschen bevorzugt werden. Es muss immer noch ein Gleichheits- und Gerechtigkeitsaspekt im Spiel sein. Schließlich gibt es ja noch andere vulnerable Gruppen. Menschen mit Migrations- und Fluchthintergrund zum Beispiel. Die haben meiner Erfahrung nach noch deutlich schlechtere Chancen auf eine gute medizinische Behandlung – auch wegen der Sprachbarriere auf beiden Seiten.

Wenn man die Belange behinderter, schwer kranker, alter Menschen, auch die von Kindern oder auch ausländischer Mitbürger unter einen Hut bringen möchte, bedarf es einer Stärkung kommunikativer und ethischer Kompetenzen zur Vorbereitung und Begründung guter Entscheidungen. Nicht im Sinne von Prinzipien, sondern von Diskurskompetenz. Eine sehr große Schwäche des deutschen Krankenhaussystems ist es derzeit, dass es an Zeit und institutioneller Unterstützung fehlt, um die Patienten hinreichend gut kennenzulernen und zu begleiten. Die Zeit für individuelle Betreuung haben wir nicht – zum Teil auch nicht die Qualifikation.

Wird die Triage-Frage woanders besser besprochen?
In Deutschland sind Triage-Entscheidungungen mehr oder weniger spontan. Nach meiner klinischen Erfahrung ist das Thema in der deutschen Medizin der Gegenwart kaum präsent, weder ausbildungsmäßig noch geschult. Sicher liegt das auch an den Erfahrungen der Kriege und des NS-Systems. Wir sind sehr stark auf das Wohl des Einzelnen bedacht. Aber bei Katastrophen, wie beispielsweise der Entgleisung des ICEs in der Lüneburger Heide, wendet man so ein Konzept natürlich an. Im Alltag werden die Triage-Entscheidungen oft aus dem Bauch heraus getroffen. Corona bringt dieses Thema jetzt in den Vordergrund, aber es ist nichts wirklich Neues. Die Corona-Debatte kann das Bewusstsein über Praktiken medizinischer Entscheidungen stärken.

In der amerikanischen Medizin sind die Ausbildung und die Diskurse über Medizinethik weiter entwickelt als hier. Die Debatte über Prioritäten gibt es dort schon seit Jahrzehnten. Es mag auch am Gesundheitssystem liegen, denn dort gibt es immer wieder Situationen, in denen es finanzielle, materielle und personelle Engpässe gibt. Das heißt also, dass Prioritäten gesetzt werden müssen. Aber es wird da halt viel in Teams besprochen, mehr als in Deutschland.
Sollte Ihrer Meinung nach der Impfstatus in eine Triage-Entscheidung einfließen?
Wenn es im Sinne einer Bestrafung gedacht ist, ist es absolut inakzeptabel – zumindest in unserer Kultur. Auf der anderen Seite muss man natürlich auch sehen, dass die Chancen des Überlebens bei Ungeimpften dramatisch reduziert sein könnten. Wenn zum Beispiel jemand im Röntgen eine komplett weiße Lunge hat, dann halte ich es für sinnvoll und berechtigt, Menschen mit einer höheren Behandlungschance zu bevorzugen. Auch wenn das eine sehr schwere Entscheidung ist. Aber auch hier muss der klinische Befund entscheidend sein und nicht der Blick in den Impfpass.

Bremer Reaktionen auf den Triage-Beschluss aus Karlsruhe

Bild: Radio Bremen

Autorin

  • Lina Brunnée Redakteurin

Dieses Thema im Programm: buten un binnen, 28. Dezember 2021, 19:30 Uhr